大病保險政策執(zhí)行“跑偏” 利益藩籬加劇紙上談“病”
居民大病保險待突圍
2013-11-22   作者:記者 李偉 吉哲鵬 陳剛 李亞紅/采寫  來源:經(jīng)濟參考報
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趙乃育/繪
  “刻章救妻”、“自鋸雙腿”、“搶錢救兒”……因保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭頻頻觸動公眾的神經(jīng)。
  大病是公眾醫(yī)療擔憂的重頭,如果沒有“外援”,醫(yī)治大病的巨額醫(yī)療費用很可能壓垮一個普通家庭。2012年8月,六部委聯(lián)合出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》以來,當前各地大病保險試點進展總體有序,實現(xiàn)了群眾減負擔、政府提效率、醫(yī)院降風險的三方利好。11月20日,重慶市政府發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》,今年1月1日起,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇,全年最高可補償20萬元。但一些地區(qū)、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮,加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況,有的地方在實施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導意見不一致,存在“跑偏”傾向。
  多位專家建議,各級政府相關(guān)部門應統(tǒng)一思想,打破部門利益的狹隘觀念,積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”,消除大病保險的先天不足,促進大病保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

  “等不起”的大病醫(yī)保

  截至10月底,全國已有23個省區(qū)啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作,共有9家保險公司開展了相關(guān)業(yè)務,2.1億群眾可從中受益。但是,仍有許許多多大病家庭“等不起”大病醫(yī)保的實施,釀成了一起起悲劇。

  日前,一對貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷,搶救了一個月仍未好轉(zhuǎn)。家里的錢花光后,為了救兒子的命,年輕的父親竟然拿著菜刀和扳手去搶銀行。
  今年7月31日,一位3個月大的膽道閉鎖患兒被家長丟在了上海仁濟醫(yī)院的便池旁,希望醫(yī)院能給孩子做手術(shù)!跋襁@樣的案例去年我們就接到了603份,分布在全國各地,包括膽道閉鎖、燒燙傷等51類病種!敝腥A少年兒童慈善救助基金會天使媽媽基金辦公室邱莉莉說。
  這再次引起公眾對居民大病保險的關(guān)注。去年8月,發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財政部等六部委聯(lián)合下發(fā)《指導意見》后,部分地區(qū)陸續(xù)出臺推行居民大病保險的“時間表”和“路線圖”,多省區(qū)依照“收支平衡、保本微利”原則,加大投入并因地制宜采取政府委托購買服務的方法,支持商業(yè)保險機構(gòu)承接大病保險。在不增加群眾繳費負擔情況下,利用市場機制放大基本醫(yī);鸨U闲в谩
  國家衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革司(國務院醫(yī)改辦)副司長姚建紅介紹,盡管總體上大病保險工作進展順利,但各地不平衡狀況比較突出。據(jù)了解,河北等16個省(區(qū))要求2013年在部分地區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作,在2014年或2015年全面推開;遼寧等7個省(區(qū))已要求在全省推開大病保險工作。
  11月20日,重慶市政府網(wǎng)發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》。根據(jù)辦法,今年1月1日起,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇。按照起付標準不同,報銷將分三段累進補償,報銷比例分別為40%、50%、60%,全年最高可補償20萬元。
  數(shù)據(jù)顯示,2010年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出總量為133億元,其中城市醫(yī)療救助支出超過49億元,平均每人每次僅獲得257.7元;農(nóng)村醫(yī)療救助支出83.4億多元,平均每人每次只獲得148.2元。對數(shù)目巨大的醫(yī)療費用而言,有限的醫(yī)療救助過于微薄,如果沒有基本醫(yī)保、大病保險等前端制度的銜接,醫(yī)療救助只能是“杯水車薪”。

  地方執(zhí)行政策出現(xiàn)“拉偏車”

  當前各地大病保險試點進展總體有序,但一些地區(qū)、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮,加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況,有的地方在實施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導意見不一致,存在“跑偏”傾向。

  從推進現(xiàn)狀來看,一些地區(qū)與六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)主要存在三方面不一致:
  統(tǒng)籌層次不一致!督(jīng)濟參考報》記者采訪發(fā)現(xiàn),大部分省份采取市級統(tǒng)籌,僅有吉林、西藏、甘肅、青海實行省級統(tǒng)籌。但《指導意見》要求“可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施”!耙钥h為統(tǒng)籌單位就突破了六部委文件的底線。根據(jù)保險的大數(shù)法則,一旦統(tǒng)籌單位過低,風險就難以分散轉(zhuǎn)移,不利于大病保險發(fā)揮作用!睂ν饨(jīng)貿(mào)大學保險學院博士王琬說。
  承辦主體不一致!吨笇б庖姟访鞔_城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式為向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險,但在實際操作中并非如此。比如東北某省提出,城鄉(xiāng)居民大病保險將由醫(yī)保機構(gòu)承辦,而參合農(nóng)民大病保險則采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務的方式。
  信息銜接不一致!吨笇б庖姟芬(guī)定,必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享對完善大病保險的服務流程、簡化報銷手續(xù)至關(guān)重要。實際上,部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)嚴重滯后,新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)標準不一,信息資源難以聯(lián)通。保險公司承辦當?shù)卮蟛”kU后,為滿足實時監(jiān)控醫(yī)療行為、即時結(jié)算醫(yī)療費用等需要,必須投入巨大的人力、物力進行信息系統(tǒng)改造和整合。還有一些地方甚至對保險公司使用相關(guān)信息數(shù)據(jù)采取抵觸態(tài)度。
  據(jù)介紹,保險公司投標時應依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學測算,但是很多保險公司為了搶占市場,竟然“拍腦門”定價。惡性競爭使得一些經(jīng)驗豐富的專業(yè)健康險公司無法中標。

  利益藩籬加劇紙上談“病”

  大病保險引入商業(yè)保險機構(gòu)承辦,打破了現(xiàn)行醫(yī)保運作機制和模式,記者聽到一些地方政府及相關(guān)部門對于大病保險的種種疑慮,很多工作還僅僅停留在紙面上。

  一些專家認為,在政府自己辦還是引入商業(yè)保險的問題上,《指導意見》明確是“政府主導,專業(yè)運作”,但一些地方對商業(yè)保險機構(gòu)進入大病保險的認識存在誤區(qū)。
  《指導意見》提出,“從城鎮(zhèn)居民醫(yī);、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”。但一些基層政府卻認為,用社會醫(yī)療保險基金購買商業(yè)保險,是一種依靠行政力量強制購買商業(yè)保險的行為,甚至認為是“挪用了基金”。
  有主管部門、商業(yè)保險公司反映,大病保險從中央到地方的推進力度“層層遞減”,越往下政府主導的色彩越濃,保險公司、監(jiān)管機構(gòu)發(fā)揮作用的空間也越小。一名保險業(yè)人士坦言,大病保險的推行中,“自下而上”和“自上而下”雙通道都有不同程度阻塞,“政府部門自己割自己的‘肉’確實很難”。
  在采訪中,一位大型保險公司負責人也向《經(jīng)濟參考報》記者“倒苦水”,“六部委出臺大病保險意見已經(jīng)一年多,但一些省份沒有制定本地區(qū)大病實施方案,個別省份甚至表態(tài)不想開展。一些地方政府領(lǐng)導明確說‘不需要、不開展’!薄
  中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部副主任袁序成分析,進展緩慢的原因主要有兩點:一是城鄉(xiāng)居民大病保險是一個新生事物,在國際上沒有先例,政府購買商業(yè)保險機構(gòu)大病保險服務在大多數(shù)地區(qū)還沒有成熟經(jīng)驗,地方政府對工作推進比較謹慎;二是由于目前新一輪機構(gòu)改革尚未完成,大病保險相關(guān)主管部門職能調(diào)整仍未最終明確,影響了大病保險試點的進度。

  制度“碎片化”恐積重難返

  各界人士反映,在執(zhí)行伊始,醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割、三保分立等問題已經(jīng)影響到大病保險,加之各地推進程度、統(tǒng)籌層次、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現(xiàn)象,大病醫(yī)保的“碎片化”初現(xiàn)端倪,與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化目標極不相符。

  北京大學經(jīng)濟學院院長孫祁祥說,大病保險引入商業(yè)保險機構(gòu)運作旨在減輕群眾負擔、嚴控醫(yī)療費用、實現(xiàn)“管辦分離”,從而倒逼醫(yī)改進程,推動政府職能轉(zhuǎn)變,但一旦“帶病成長”,就難以起到應有作用,反而可能變成又一“頑疾”。
  王琬告訴《經(jīng)濟參考報》記者,“六部委下達的文件雖明確了各省從實際情況出發(fā),但當前省與省之間、省內(nèi)各地市之間制度設(shè)計都存在差別,城鄉(xiāng)之間又存在二元失衡,制度碎片化導致社會公平性、城鄉(xiāng)一致性難以體現(xiàn),可能誘發(fā)新的社會問題,長期固化恐積重難返!
  業(yè)內(nèi)人士普遍認為,破解醫(yī)保制度碎片化,實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點在于各政府部門之間的利益博弈,特別是由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡引起的醫(yī)保轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地之間的收支差異。中央和各級政府相關(guān)部門應統(tǒng)一思想,打破部門利益的狹隘觀念,積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”,消除大病保險的先天不足,“盡早去掉‘碎片化’這顆‘定時炸彈’”。

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