圖為參保人員在太原市社保大廈辦理大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。記者 李唐寧/攝

    “大病醫(yī)保范圍內(nèi)的治療費(fèi)用報(bào)銷了八九成，我很滿意，但如果算上自費(fèi)藥物和治療，經(jīng)濟(jì)壓力還是有點(diǎn)大，希望醫(yī)保覆蓋的項(xiàng)目能再多一些。”患有尿毒癥的金女士在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)這樣表達(dá)她的新年期盼。但保險(xiǎn)公司人士卻對(duì)記者表示，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)�！耙荒晷�、兩年平、三年停”是普遍現(xiàn)象，鑒于大病醫(yī)療基金的承擔(dān)能力，讓患者負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用是合理的。
　　對(duì)于正在鋪開(kāi)的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保來(lái)說(shuō)，這些聲音無(wú)疑是最真實(shí)的存在。
　　《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者近日在太原采訪了解到，以保障水平高、保費(fèi)水平低、承保時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)被稱作全國(guó)大病醫(yī)保運(yùn)作“范本”之一的太原市職工大病醫(yī)保，已經(jīng)由中國(guó)人壽承辦逾十年，期間幾經(jīng)波折，積累了有益經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也為居民大病醫(yī)保提示了問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)：保障水平和范圍如何設(shè)定、保費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)和來(lái)源怎樣確定、籌資支付動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制是否有必要設(shè)立，這些問(wèn)題的解決已經(jīng)成為大病醫(yī)保健康發(fā)展繞不開(kāi)的話題。

　　保障水平仍有提升空間

　　在職工大病醫(yī)保十年來(lái)為太原帶來(lái)的眾多改變中，保障水平無(wú)疑最受民眾關(guān)注。
　　2000年太原市建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然而，由于當(dāng)時(shí)籌資與保障水平較低，城鎮(zhèn)職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，“因病返貧”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。針對(duì)這一社會(huì)保障體系中的“短板”，太原市政府在2003年與中國(guó)人壽合作，采取“政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦”的方式，啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度。
　　十年間，太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額經(jīng)過(guò)三次調(diào)整，從2.4萬(wàn)元提高到8萬(wàn)元，與此同時(shí)，中國(guó)人壽承保的大病醫(yī)保為參保職工承擔(dān)了超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，最高支付限額由10萬(wàn)元提高到了目前的32萬(wàn)元，使得參保職工每年能夠享受40萬(wàn)元的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　目前，太原市大病醫(yī)保參保人數(shù)擴(kuò)展到了99.25萬(wàn)人，參保率達(dá)83%，給付金額也由419.8萬(wàn)元/年增長(zhǎng)到了8180萬(wàn)元/年，大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一直保持在90%以上，在中部六省省會(huì)城市位居前列。
　　“要不是中國(guó)人壽的大病醫(yī)療保險(xiǎn)給了我‘救命錢’，我可能堅(jiān)持不到今天……”57歲的太原電機(jī)五金廠退休職工金競(jìng)榮對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，自己因尿毒癥從1999年開(kāi)始接受透析，由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有參加醫(yī)保，最初幾年的高額治療費(fèi)用讓家庭陷入崩潰邊緣：“透析完這次，不知道下次的錢在哪兒�！�
　　但隨著醫(yī)保政策不算完善，金競(jìng)榮治療費(fèi)用的自付比例多次下降，加上太原市大病醫(yī)保從2011年起對(duì)腎病患者取消了透析費(fèi)用的總額控制，她支付的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)從最初的每月五六千元，降到現(xiàn)在的一千多元，“去年醫(yī)療費(fèi)總共花了9萬(wàn)多，個(gè)人付費(fèi)也就一萬(wàn)多元；以前每周只能做兩次透析，現(xiàn)在已經(jīng)規(guī)律地做三次，經(jīng)濟(jì)上可以接受�！�
　　然而，另一個(gè)問(wèn)題的存在仍讓金競(jìng)榮有些苦惱，那就是一些應(yīng)定期接受的治療項(xiàng)目還需完全自費(fèi)。太原市中心醫(yī)院血液透析科醫(yī)生王惠表示，一些有效治療手段，如血濾、高通量透析等項(xiàng)目對(duì)病人非常必要，但由于費(fèi)用較高患者很難負(fù)擔(dān)。
　　事實(shí)上，隨著醫(yī)療新技術(shù)的廣泛應(yīng)用和參保職工醫(yī)療消費(fèi)能力的持續(xù)提高，這一問(wèn)題越來(lái)越明顯。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，很多患者都表達(dá)了希望進(jìn)一步擴(kuò)大大病醫(yī)保覆蓋范圍的愿望：“對(duì)政策整體非常滿意，但如果算上自費(fèi)藥物和治療，經(jīng)濟(jì)壓力就大了，如果也能納入醫(yī)保就好了！”
　　對(duì)此，中國(guó)人壽相關(guān)人士指出，血濾、高通量透析這兩項(xiàng)定期治療項(xiàng)目不是門診透析的基礎(chǔ)治療，鑒于大病醫(yī)療基金的承擔(dān)能力，讓患者負(fù)擔(dān)一部分是合理的，這樣有利于將有限的醫(yī)�；�金應(yīng)用于社保目錄內(nèi)的治療，確�；�本醫(yī)療能得到更好的保障，也有利于確�；�本醫(yī)療和大病醫(yī)療基金的持續(xù)經(jīng)營(yíng)。
　　保障水平的設(shè)定也是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策中最引人注目的焦點(diǎn)。按照2012年六部委聯(lián)合文件的安排，西安、昆明等地已經(jīng)在本月啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，在城居保和新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人承擔(dān)部分可以至少報(bào)銷50%醫(yī)療費(fèi)。
　　業(yè)內(nèi)人士指出，各地實(shí)際籌資水平和醫(yī)保能力不同，但如果居民大病醫(yī)保對(duì)社保目錄外也提供保障，難以達(dá)到太原市職工大病醫(yī)保90%的報(bào)銷比例。
　　衛(wèi)生部醫(yī)改相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，影響一個(gè)家庭因病致貧和因病返貧的重大疾病的數(shù)量大概有四五十種�！暗�是目前保了大概20種。如果涵蓋50種可以使因病致貧、因病返貧的問(wèn)題得到有效緩解甚至是遏制。”

　　保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍有提高必要

　　隨著保障水平的提高，大病醫(yī)保的籌資水平也越來(lái)越有提高的必要。
　　中國(guó)人壽太原市分公司總經(jīng)理張文慶介紹，2003年中國(guó)人壽承保太原城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保的時(shí)候，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月5元，從2005年開(kāi)始，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每月8元，其中單位繳費(fèi)5元，基本醫(yī)保個(gè)人賬戶繳費(fèi)3元，之后再無(wú)調(diào)整�！捌吣暌詠�(lái)保費(fèi)固定在每人每年96元，但對(duì)應(yīng)的大病醫(yī)保支付封頂線卻已經(jīng)從2.4萬(wàn)元提高到了40萬(wàn)元。”張文慶說(shuō)。
　　從全國(guó)大病醫(yī)保實(shí)施情況看，這樣的保費(fèi)水平處于中低水平。
　　此外，隨著大病醫(yī)保制度的迅速鋪開(kāi)和參保人數(shù)連年劇增，加之退休人員占參保人員比重逐年增加，以及發(fā)病率上升，重病、絕癥人數(shù)增多，太原市職工大病醫(yī)保受益人次十年間增長(zhǎng)了14倍，此外，受醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥價(jià)格增長(zhǎng)等因素影響，醫(yī)保賠付金額增長(zhǎng)迅速。
　　較快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用與相對(duì)較低的保費(fèi)水平形成了落差，到2008年，中國(guó)人壽太原市分公司大病醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)虧損，2010年，公司大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金缺口超過(guò)1000萬(wàn)元。
　　中國(guó)人壽太原分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)是世界性難題，“一年行、兩年平、三年�！笔菄�(guó)內(nèi)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的真是寫照：“事實(shí)上，中國(guó)人壽能夠在太原市經(jīng)辦的職工大病醫(yī)保維持10年在全國(guó)看非常罕見(jiàn)，同期承辦大病醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司，絕大多數(shù)選擇了退出，堅(jiān)持下來(lái)的寥寥無(wú)幾�！�
　　而按照中國(guó)人壽的測(cè)算，太原市96元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從長(zhǎng)遠(yuǎn)看有提高的必要，建議以基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同費(fèi)基的0.3%-0.5%作為大病醫(yī)保保費(fèi)，并與社會(huì)平均工資同步調(diào)整。
　　與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保類似，“保本微利”“讓利于民”也是商業(yè)保險(xiǎn)公司承保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的原則，但相比于前者，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司更是一個(gè)挑戰(zhàn)。
　　按照制度安排，用于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金、新農(nóng)合基金中按照一定比例或額度劃出。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
　　但目前看來(lái)，籌資并沒(méi)有那么容易。以廣東省為例，按照近日大病醫(yī)保討論會(huì)議提出的要求，“在自負(fù)盈虧前提下，遵循‘收支平衡、保本微利原則’，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)的綜合費(fèi)率(包括盈利與經(jīng)營(yíng)管理成本)原則上不超過(guò)籌資總額的5%”。也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司連利潤(rùn)帶成本最多占保費(fèi)的5%。
　　這一比例被各保險(xiǎn)公司認(rèn)為太低，對(duì)此一位業(yè)內(nèi)人士指出，定價(jià)控制得如此緊的原因之一便是醫(yī)�；�金籌資困難�！澳Ｊ讲⒉皇菃�(wèn)題，問(wèn)題是籌資標(biāo)準(zhǔn)�！彼�說(shuō)，“從目前的情況來(lái)看，各地的財(cái)政支持力度確實(shí)還比較薄弱，尤其是一些不發(fā)達(dá)省份�！睆那嗪Ｊ】�，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保參合人員，按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金，這仍大大低于職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　籌資、支付動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制亟待建立

　　對(duì)于在保費(fèi)和賠付標(biāo)準(zhǔn)上的矛盾以及保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)難題，業(yè)內(nèi)人士指出，應(yīng)建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與支付政策的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。
　　太原市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)歐陽(yáng)湘晉在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，大病醫(yī)保引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)合作的方式，實(shí)際上是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，而非把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。商業(yè)保險(xiǎn)公司原則上自負(fù)盈虧，但在參保人數(shù)逐年增加和醫(yī)藥費(fèi)用急速增長(zhǎng)的情況下，或者當(dāng)某些條款遇到特殊情況時(shí)，政府有必要按照實(shí)際情況調(diào)整政策，以保證商業(yè)保險(xiǎn)公司在正常情況下做到保本微利。
　　但他也同時(shí)指出，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司管理不到位而造成的虧損，應(yīng)該明確責(zé)任，政府不予承擔(dān)�！安荒苡�利時(shí)利潤(rùn)上繳，虧損時(shí)讓政府提高收費(fèi)，而應(yīng)建立不同于一般保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的模式，建立專項(xiàng)基金，以適當(dāng)?shù)墓ぷ鹘?jīng)費(fèi)完成任務(wù)，減輕政府壓力�！睔W陽(yáng)湘晉說(shuō)，“況且保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)多，人員多，應(yīng)該提供更優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的管控�！�
　　而按照中國(guó)人壽在太原經(jīng)營(yíng)職工大病醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)，他們是從強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控入手，逐步向?qū)�業(yè)化經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變。
　　首先是在大病醫(yī)療中實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品、財(cái)務(wù)、系統(tǒng)的單獨(dú)管理，建立風(fēng)險(xiǎn)備用金制度，用以調(diào)劑大病醫(yī)�；�金盈虧，年度結(jié)余全部進(jìn)入基金池，滾存到下年度或用于提高保障水平。實(shí)時(shí)評(píng)估醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素的影響，通過(guò)調(diào)整承保給付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)經(jīng)營(yíng)，建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)效運(yùn)營(yíng)機(jī)制。
　　其次是構(gòu)建起風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，立足業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析和政策變化研究，實(shí)時(shí)評(píng)估醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素影響，及時(shí)與政府溝通協(xié)調(diào)，通過(guò)調(diào)整承保給付標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)現(xiàn)持續(xù)的健康經(jīng)營(yíng)打下基礎(chǔ)。
　　中國(guó)人壽山西省分公司副總經(jīng)理武建平認(rèn)為，保險(xiǎn)公司應(yīng)發(fā)揮自身在賬戶管理、費(fèi)用給付、組織效率等方面的優(yōu)勢(shì)，嚴(yán)格管控醫(yī)療機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)，放大基本醫(yī)療的保障效用，降低大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行成本。