醫(yī)改“進行時”的政策邏輯
    2007-08-17    田毅    來源:第一財經(jīng)日報
    作為政府重大改革,一般難以完全將歷史和現(xiàn)狀分離,方案也非突然從天而降,現(xiàn)在,我們等待醫(yī)改方案最終出臺的同時,不妨理出一個可能的大邏輯。
    7月21日,胡錦濤總書記談到下半年六項重點工作,其一便是加緊研究解決群眾看病難問題。這可以看成一種關切和督促。
    看病難無非體現(xiàn)在兩方面,一是費用貴,特別是藥價高,看不起病自己扛著;二是去大醫(yī)院好醫(yī)院看太不方便,心力交瘁。由此最直接的辦法是兩個:發(fā)展大醫(yī)院或發(fā)展社區(qū)醫(yī)院。大醫(yī)院名曰公立,其實很久以來幾乎就是自收自支,財政支持不大。而且按常識,大部分病人或疑似病人并不需要都到大醫(yī)院診治,我國2006 年到醫(yī)院住院的人次占醫(yī)療機構總診治24億人次的比例僅為3%。于是,發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生就成為城市醫(yī)改的主要方向。
    這個方向目前面臨很多問題,但最近在做的主要是力爭多建衛(wèi)生中心(站),先讓百姓有所體會,進而通過制度完善和改革最終吸引大多數(shù)病人。當然,社區(qū)衛(wèi)生加強的深層含義是希望“擠動”城市各類醫(yī)療機構改革。
    從人人享有基本衛(wèi)生保健的首要目標出發(fā),社區(qū)和農(nóng)村必然是重點。爭論中有國家建立統(tǒng)一醫(yī)保制度,醫(yī)療服務完全放給市場和政府主導,形成不同方式的全民醫(yī)保兩條道路。從現(xiàn)實上看,最近兩年已按第二種思路理出了基本框架,比如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、困難群體救助等,觀察一下醫(yī)改協(xié)調小組的主要領導方——發(fā)改委網(wǎng)站上近兩年的資料,這個思路非常清晰。 
    對于疾病預防控制體系、婦幼保健,包括社區(qū)衛(wèi)生(“六位一體”),還有基本醫(yī)療服務的主導力量現(xiàn)在已經(jīng)是政府,而且力度在加強!
    至于討論頗多的補貼的供需方之爭,其實按照上述改革進行式也基本清楚,就是兩方面都補,但方式力度有不同。比如,公共衛(wèi)生方面以補供方為主,這幾年來對疾控體系的大量國債投入就是明顯的例子,而新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等當然以補需方為主。
    最難以撼動的是醫(yī)院體制改革,我們曾經(jīng)在無力承擔財政支出時放掉它們,下海生存,看不上病的情況已經(jīng)改變,而又在出現(xiàn)藥價高的時候希望“賣”——通過社會資本整合資源提高效率,不過后來基本停頓后又以社區(qū)衛(wèi)生改革希望推動它們改革。未來短期的方向可能很多,其中政策的一個可能選擇是加強收支兩條線管理,超收上繳而不足補貼,以政府指定的具體醫(yī)療項目為考核目標依據(jù),達到目標獎勵,否則處罰。還有數(shù)千家醫(yī)藥企業(yè)的生死問題,那包含更多的是中央與地方的博弈!
    當然,這些都是現(xiàn)在和將來在做或將做的一種推測,是從政府政策邏輯進行的分析,至于其間深層次矛盾問題大家有目共睹,也非本文主題。不過政策思路也許難以一步到位,一步步地協(xié)調不同利益關系,進而推動改革,估計是決策者潛在的希望。
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